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病歷的書寫基本規(guī)范
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第三條——病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條——病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
病例書寫基本規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病例本怎么寫?
病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。
病歷書寫 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。
病例怎么寫 第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點(diǎn) 新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。
醫(yī)生給腰肌勞損病人怎樣寫診斷病歷
主訴：腰部疼痛XX天；體格檢查示：腰4棘突旁壓痛，過伸過曲痛（+），直腿抬高實(shí)驗(yàn)（-）；X線檢查示：腰椎未見明確骨性異常；診斷：腰肌勞損；建議：腰背肌功能鍛煉、理療，避免腰部負(fù)重。
病情分析： 睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。保持良好的生活習(xí)慣，注意腰間保暖，盡量不要受寒。 指導(dǎo)意見： 不要做彎腰又用力的動作注意勞動姿勢，避免長久彎腰和過度負(fù)重，以免加速椎間盤的病變。鍛煉時(shí)壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達(dá)不到預(yù)期目的，還會造成椎間盤突出。
腰肌勞損 會出現(xiàn)腰背部疼痛，僵硬癥狀，可長期勞累慢性勞損有關(guān)，天冷和過度勞累會加重疼痛，此時(shí)注意勞逸結(jié)合，減少腰部負(fù)擔(dān)，同時(shí)及時(shí)就診，用藥治療。 強(qiáng)直性脊柱炎 大多患者出現(xiàn)持續(xù)性腰背部疼痛，長時(shí)間站立或走路，會覺得疲累，此時(shí)要及時(shí)就診，以免因拖延出現(xiàn)肌肉萎縮、駝背問題。
闌尾炎，腸胃炎，腰椎間盤突出，腰肌勞損等都可以的。開個(gè)診斷證明就行。
病歷書寫基本規(guī)范
病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。
第三條——病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條——病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
《病歷書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局， *** 生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局。
